2023商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀與前景 中國商業(yè)保險(xiǎn)新的想象空間

• 黃江 2023年2月1日 來源：新浪 486 25
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2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫(yī)保支出為2.1萬億元，個人支出為2萬億元，而商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付僅為0.2萬億元，約占直接醫(yī)療支出的5%。

商業(yè)健康保險(xiǎn)，簡稱商業(yè)健保，是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)等。

目前，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)處于早期發(fā)展階段，總體與中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展階段相適應(yīng)，但無論是深度還是密度都與發(fā)達(dá)國家有很大差距，這也表明我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿薮?、前景廣闊。

2023商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀與前景

中國人口老齡化趨勢和疫情的持續(xù)影響下，民眾健康意識進(jìn)一步激發(fā)，讓健康保險(xiǎn)與國計(jì)民生的聯(lián)系愈加緊密。

特別是黨的十八大以來，“健康中國”已上升為重要的國家戰(zhàn)略。2020年2月，黨中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”，“促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接”，并將商業(yè)健康保險(xiǎn)與社保的有效銜接作為重要舉措，為健康保險(xiǎn)明確了發(fā)展方向，使健康保險(xiǎn)迎來了政策機(jī)遇紅利期;2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進(jìn)一步明確基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?，鼓勵支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。

密集的政策出臺既顯示了黨和國家對保險(xiǎn)行業(yè)參與社會治理、承接部分管理職能的決策期待，亦是當(dāng)前中國醫(yī)療健康事業(yè)改革的迫切需要。

中國商業(yè)保險(xiǎn)新的想象空間

根據(jù)麥肯錫《奮楫正當(dāng)時：中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)與破局》報(bào)告數(shù)據(jù)：2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫(yī)保支出為2.1萬億元，個人支出為2萬億元，而商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付僅為0.2萬億元，約占直接醫(yī)療支出的5%。

事實(shí)上，無論是站在“國”的角度——衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重不斷提升，還是站在“民”的視角——個人醫(yī)療支出逐年增加，都需要充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和參與社會管理的職能作用。

再看處于深度轉(zhuǎn)型改革進(jìn)程中的中國保險(xiǎn)行業(yè)，上至頭部巨頭，下至中小機(jī)構(gòu)，均在改革路上求索前行。在經(jīng)歷快速增長過后，近年來健康保險(xiǎn)增速明顯放緩。根據(jù)銀保監(jiān)會最新數(shù)據(jù)顯示：2022年上半年，行業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)同比僅有近4個百分點(diǎn)的增長。如何找到一條告別昔日模式、真正走向高質(zhì)量發(fā)展的道路，成為行業(yè)共識。

健康保險(xiǎn)嵌入多層次醫(yī)療保障體系

在我國全民醫(yī)保社會保障制度下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)無疑是我國“規(guī)模最大的健康險(xiǎn)”，這意味著健康保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，必須要緊密圍繞國家醫(yī)保體系展開和延伸。

中國人壽壽險(xiǎn)公司參與政府合作健康保險(xiǎn)上的起步，可追溯至2003年。那一年，中國人壽壽險(xiǎn)公司開始參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)經(jīng)辦管理，成為最早參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司之一。

2012年，中國人壽壽險(xiǎn)公司響應(yīng)國家六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，成為第一批參與國家大病保險(xiǎn)制度的險(xiǎn)企之一，通過大病保險(xiǎn)開辟政商合作之路，至今已有十個年頭。數(shù)據(jù)顯示：截至2022年6月底，中國人壽壽險(xiǎn)公司在全國承辦200多個大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民，近80%的項(xiàng)目設(shè)置了對困難人群傾斜責(zé)任。自2012年國家實(shí)施大病保險(xiǎn)制度以來，公司大病保險(xiǎn)累計(jì)賠付7900多萬人次，賠付金額達(dá)1500多億元。2012年，青海省在全國率先啟動城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，中國人壽壽險(xiǎn)青海省分公司作為承辦保險(xiǎn)公司之一，為海南、黃南、果洛和西寧等三州一市近230萬城鄉(xiāng)居民提供大病保險(xiǎn)服務(wù)，打造了“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務(wù)模式。2018年，中國人壽壽險(xiǎn)金華分公司作為主承保商承辦金華大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，該項(xiàng)目配合當(dāng)?shù)卣谌珖讋?chuàng)并實(shí)施了覆蓋全民、制度統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、政策統(tǒng)籌的“選繳保費(fèi)法”大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了“政府引導(dǎo)、公眾參與、社會協(xié)同”的新模式。

除承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之外，中國人壽壽險(xiǎn)公司還與各級政府部門合作開展社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充與延伸，深化醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了對地方保障需求的精準(zhǔn)對接。截至2022年6月底，中國人壽壽險(xiǎn)公司在26個省(自治區(qū)、直轄市)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目170多個，覆蓋超過5800萬人。這其中就包含2019年起中國人壽壽險(xiǎn)珠海分公司與珠海市政府通過政企創(chuàng)新合作、共同開展的“大愛無疆”醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。通過構(gòu)建“基本+大病+附加補(bǔ)充”的多層次醫(yī)療保障體系，解決了廣大人民群眾因患重大疾病帶來的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的痛點(diǎn)難點(diǎn)問題。

隨著“一城一策”的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——“惠民?！钡呐d起，中國人壽壽險(xiǎn)公司與各地地方政府的合作再上一個臺階。截至2022年6月底，中國人壽壽險(xiǎn)公司已在21個省(自治區(qū)、直轄市)累計(jì)落地近70個城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，在辦項(xiàng)目的承保人數(shù)超過1800萬。其中，杭州“西湖益聯(lián)?！?、廣州“穗歲康”等項(xiàng)目均獲得了較好的社會效應(yīng)。

根據(jù)中研普華研究院《2023-2028年商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)深度分析及投資戰(zhàn)略研究咨詢報(bào)告》顯示：

銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入由2017年的4389億元增長至2021年的8447億元，逐漸成為我國人身險(xiǎn)市場增長主要動力。保費(fèi)規(guī)模上漲的另一邊，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出也在逐年走高。2012年至2021年，健康險(xiǎn)賠付從298億元增長到4029億元，年化增長率約為33%。

近期，近20家險(xiǎn)企發(fā)布2022年度理賠報(bào)告，《中國經(jīng)營報(bào)》記者梳理發(fā)現(xiàn)，從賠付案件數(shù)量來看，醫(yī)療險(xiǎn)理賠件數(shù)大幅上升，頭部險(xiǎn)企醫(yī)療險(xiǎn)理賠件數(shù)占比超9成。從賠付金額來看，9成險(xiǎn)企賠付金額流向最多的險(xiǎn)種是重疾險(xiǎn)，人均理賠金額10萬元以下占比較高，并存在保額配置不充分的情況。

頭部險(xiǎn)企醫(yī)療險(xiǎn)理賠件數(shù)占比超9成

近日，據(jù)記者不完全統(tǒng)計(jì)，中國人壽、平安人壽、太平洋人壽、新華人壽、泰康人壽等20家人身險(xiǎn)公司發(fā)布2022年度理賠年報(bào)。從賠付件數(shù)分布上來看，頭部壽險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)理賠件數(shù)占比超9成，中小險(xiǎn)企大約占8成。

例如，中國人壽醫(yī)療相關(guān)的理賠件數(shù)占比94.14%，重疾險(xiǎn)理賠件數(shù)月1.92%。其中，醫(yī)療險(xiǎn)近5年賠付件數(shù)增長率超35.3%。平安人壽2022年全年賠付類型中，醫(yī)療賠付件數(shù)達(dá)376萬件，占比超9成，遠(yuǎn)超重疾、身故及傷殘。其中，66%的理賠案件為疾病醫(yī)療，34%為意外醫(yī)療。而在醫(yī)療理賠案件賠付金額方面，疾病醫(yī)療賠付金額遠(yuǎn)超意外醫(yī)療，占比達(dá)74%。招商信諾人壽年度理賠總金額達(dá)11.87億元，累計(jì)賠付案件總數(shù)超39.1萬件，平均每天賠付1072件，其中醫(yī)療理賠案件占比99%。同方全球人壽醫(yī)療險(xiǎn)理賠件數(shù)占比為81%。

談及醫(yī)療賠付件數(shù)逐年上升趨勢，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院系主任何小偉在接受記者采訪時分析稱，目前，在百萬醫(yī)療及惠民保等醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展推動下，醫(yī)療險(xiǎn)通過互聯(lián)網(wǎng)等渠道已被更廣大的公眾所接受，并且目前大多互聯(lián)網(wǎng)形態(tài)的醫(yī)療險(xiǎn)本身價格低廉，所以在保費(fèi)收入和保單件數(shù)上增長非常迅速。同時，醫(yī)療責(zé)任相對傳統(tǒng)保險(xiǎn)責(zé)任而言，發(fā)生率較高，理賠行為較為頻繁，這使得對于醫(yī)療險(xiǎn)的賠付行為占據(jù)了行業(yè)理賠件數(shù)的絕對大頭，這也是人民需求、市場發(fā)展以及產(chǎn)品特點(diǎn)共同作用的結(jié)果。

透過中國人壽醫(yī)療險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)，可觀察百萬醫(yī)療產(chǎn)品呈現(xiàn)保險(xiǎn)金額高、保費(fèi)相對低、責(zé)任覆蓋廣的特點(diǎn)。數(shù)據(jù)顯示，其百萬醫(yī)療人均保費(fèi)683元，人均理賠金額21877元，而普通醫(yī)療保險(xiǎn)人均保費(fèi)265元，人均理賠金額為2166元。

《2023-2028年商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)深度分析及投資戰(zhàn)略研究咨詢報(bào)告》由中研普華研究院撰寫，本報(bào)告對該行業(yè)的供需狀況、發(fā)展現(xiàn)狀、行業(yè)發(fā)展變化等進(jìn)行了分析，重點(diǎn)分析了行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、如何面對行業(yè)的發(fā)展挑戰(zhàn)、行業(yè)的發(fā)展建議、行業(yè)競爭力，以及行業(yè)的投資分析和趨勢預(yù)測等等。報(bào)告還綜合了行業(yè)的整體發(fā)展動態(tài)，對行業(yè)在產(chǎn)品方面提供了參考建議和具體解決辦法。

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  2023-2028年商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)深度分析及投資戰(zhàn)略研究咨詢報(bào)告

  商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)研究報(bào)告主要分析了商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的國內(nèi)外發(fā)展概況、行業(yè)的發(fā)展環(huán)境、市場分析（市場規(guī)模、市場結(jié)構(gòu)、市場特點(diǎn)等）、競爭分析（行業(yè)集中度、競爭格局、競爭組群、競爭因素等...

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