重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范保監(jiān)會(huì)

• 2018年6月28日 GuoMeng來(lái)源：向日葵保險(xiǎn)網(wǎng) 634 36
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  2018-2023年版人壽保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)政府戰(zhàn)略管理與區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略研究咨詢報(bào)告

  區(qū)域產(chǎn)業(yè)規(guī)劃是地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略的核心內(nèi)容，是各級(jí)政府部門發(fā)展相關(guān)產(chǎn)業(yè)的“路線圖”，對(duì)于區(qū)域發(fā)展規(guī)劃來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)于一張藍(lán)圖對(duì)一個(gè)建筑物的重要性，有了這張“藍(lán)圖”，區(qū)域才能在有規(guī)劃有計(jì)...

根據(jù)保監(jiān)會(huì)的規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售的重疾險(xiǎn)必須將惡性腫瘤、腦中風(fēng)后遺癥、急性心肌梗塞、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)這六種核心疾病納入保障范圍。

3.1.6終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

3.1.7多個(gè)肢體缺失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。

3.1.8急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：

(1)重度黃疸或黃疸迅速加重;

(2)肝性腦病;

(3)B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;

(4)肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

3.1.9良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

(1)實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù);

(2)實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

3.1.10慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：

(1)持續(xù)性黃疸;

(2)腹水;

(3)肝性腦病;

(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;

(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.12深度昏迷

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgowcomascale)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

3.1.13雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.14雙目失明

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

(1)眼球缺失或摘除;

(2)矯正視力低于0.02(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);

(3)視野半徑小于5度。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.15癱瘓

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

3.1.16心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

3.1.17嚴(yán)重阿爾茨海默病

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.18嚴(yán)重腦損傷

指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;

(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.19嚴(yán)重帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件：

(1)藥物治療無(wú)法控制病情;

(2)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。

3.1.21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg。

3.1.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.23語(yǔ)言能力喪失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語(yǔ)言能力，經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制)，仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.24重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;

(2)外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：

①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L;

②網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%;

③血小板絕對(duì)值≤20×109/L。

3.1.25主動(dòng)脈手術(shù)

指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。

動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

3.2重大疾病保險(xiǎn)的除外責(zé)任

因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

3.2.1投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;

3.2.2被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕;

3.2.3被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品;

3.2.4被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車;

3.2.5被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

3.2.6戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

3.2.7核爆炸、核輻射或核污染;

3.2.8遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

3.3術(shù)語(yǔ)釋義

3.3.1六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)

六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：(1)穿衣：自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間;(3)行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅;(4)如廁：自己控制進(jìn)行大小便;(5)進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

3.3.2肢體機(jī)能完全喪失

指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。

3.3.3語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

語(yǔ)言能力完全喪失，指無(wú)法發(fā)出四種語(yǔ)音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

3.3.4永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過(guò)積極治療180天后，仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

3.3.5專科醫(yī)生

?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：(1)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》;(2)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè);(3)具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;(4)在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒;如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

3.3.7遺傳性疾病

指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定。

4重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料的相關(guān)規(guī)定

在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。

4.1惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤

4.2急性心肌梗塞

4.3腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙

4.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)

4.5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))——須開胸手術(shù)

4.6終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)——須透析治療或腎臟移植手術(shù)

4.7多個(gè)肢體缺失——完全性斷離

4.8急性或亞急性重癥肝炎

4.9良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療

4.10慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致

4.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙

4.12深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致

4.13雙耳失聰——永久不可逆

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.14雙目失明——永久不可逆

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.15癱瘓——永久完全

4.16心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)

4.17嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.18嚴(yán)重腦損傷——永久性的功能障礙

4.19嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積的20%

4.21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)

4.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.23語(yǔ)言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明

4.24重型再生障礙性貧血

4.25主動(dòng)脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)

5附則

5.1中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。

5.2本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的重大疾病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對(duì)本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。

5.3本規(guī)范由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

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