第一，整個(gè)社會(huì)出現(xiàn)了老齡化，老齡化意味著成本的上升�，F(xiàn)在在OECD國(guó)家，20歲以下的人口所占的比例是12%，65歲以上的人口所占的比例是16%。在未來的20年，OECD國(guó)家，65歲以上的人口所占的比例可能會(huì)超過20%，人口老齡化是非�？斓�。65歲以上的人口醫(yī)療支出成本是20歲以下的人的15倍，可以看出人口老齡化帶來的成本上升。

　　第二，疾病的模式在發(fā)生改變。很多國(guó)家正在由傳染性的急性疾病模式，逐漸轉(zhuǎn)變成慢性疾病的模式�，F(xiàn)在全世界糖尿病的醫(yī)療成本，在國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值中所占的比例非常大，有些西方國(guó)家占幾億美元，糖尿病的成本最終可能會(huì)使得開支進(jìn)一步加大。

　　第二，醫(yī)療的創(chuàng)新�，F(xiàn)在有了很多新的藥品為病人提供服務(wù)。醫(yī)療創(chuàng)新本身對(duì)于每年醫(yī)療保健總開支支出的貢獻(xiàn)率是3%至5%。在大多數(shù)國(guó)家，人們都在提要降低醫(yī)療保健的成本，但基本上是做不到的，這是基于上面三個(gè)原因。

　　現(xiàn)在確實(shí)需要應(yīng)對(duì)成本的問題。對(duì)一個(gè)國(guó)家來講，需政府要籌集到足夠多的資金支持醫(yī)療保健的開支。籌集資金的途徑有：

　　第一，增加資金。可供選擇的資金來源方式有增加政府出資，提高個(gè)人出資水平，增加雇主出資等其他出資水平，德國(guó)就是這樣做的。德國(guó)醫(yī)療保障成本主要的出資方是政府，主要是來自所得稅。之所以這樣做，富裕的人口向貧困的人口進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付，這是一個(gè)原則。在德國(guó)，如果一個(gè)人掙了很多錢，所支付的稅率和有七八個(gè)孩子的窮人是一樣的。德國(guó)每年都在增加基于他的收入需要支付的醫(yī)療保障成本的出資。很多發(fā)展中國(guó)家，也有社會(huì)團(tuán)結(jié)的原則，所得稅不是最好的方法，對(duì)富人而言，有的時(shí)候想盡各種辦法不公布他們的收入，比如印度收取消費(fèi)稅，人們想辦法隱匿他們的收入，所以就征收所謂公用事業(yè)稅或者費(fèi)，比如以電的消耗和水的消耗進(jìn)行收稅，以此籌集資金，這實(shí)際上也和財(cái)富有一定的聯(lián)系。一個(gè)人消費(fèi)公用事業(yè)的東西越多，說明財(cái)富越多，這也是一個(gè)可供使用的方法。

　　第二，減少保險(xiǎn)、應(yīng)用共同支付及扣除。具體包括提供產(chǎn)品配比，共同支付和扣除兩個(gè)杠桿。就提供產(chǎn)品配比而言，可以以瑞士的情況來說明，在瑞士，到了85歲之后，首先問他，然后再對(duì)他進(jìn)行治療。如果病人沒有辦法回答你提出來的問題，我們就會(huì)去做。如果病人能夠回答問題，我們就問他是否想做醫(yī)治手術(shù)等等，這是所謂配比的第一步。配比的意思不是給每個(gè)人提供所有的東西。

　　共同支付和扣除指不僅僅要控制需求，同時(shí)也要讓病人負(fù)責(zé)，承擔(dān)一定的成本。這種方法可以讓病人意識(shí)到醫(yī)療成本涉及到服務(wù)和費(fèi)用，這也是非常好的控制需求的機(jī)制，病人會(huì)三思而后行，想想他是否真正需要使用這樣的醫(yī)療服務(wù)。

　　第三，降低成本。多方籌集資金是重要的，降低成本也同樣是非常重要的。標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)可以降低成本，所以，能夠標(biāo)準(zhǔn)化的就標(biāo)準(zhǔn)化處理，比如一些國(guó)家使用同樣的方法要求醫(yī)院進(jìn)行病歷報(bào)告，病人的數(shù)據(jù)都是要報(bào)告的，以及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)化，這樣減少很多復(fù)雜情況，也可以降低成本。另外，如果你有某一個(gè)特定的疾病，在醫(yī)院有治療規(guī)程，要把整個(gè)規(guī)程進(jìn)行精簡(jiǎn)，使得質(zhì)量能夠在合理的成本上得以保障。

　　以上分析了醫(yī)療保障費(fèi)用增長(zhǎng)的原因和可以籌集的資金來源，但政府在考慮資金時(shí)，須對(duì)整個(gè)醫(yī)療保健資金流程作決定，其步驟是：

　　第一步是收入征收。政府可以利用從社會(huì)、捐贈(zèng)人征收的資金來支持醫(yī)療保健服務(wù)。這里涉及的主要問題有：誰應(yīng)該支付醫(yī)療保健?誰負(fù)責(zé)收集這些錢?這些錢是怎么收上來的?社會(huì)不同團(tuán)體之間是否需要資金轉(zhuǎn)移?

　　醫(yī)療服務(wù)的細(xì)分市場(chǎng)大致可以分為有限風(fēng)險(xiǎn)事件、災(zāi)難性事件、預(yù)防及慢性病。有限風(fēng)險(xiǎn)事件指可預(yù)測(cè)性且無生命危險(xiǎn)的醫(yī)療事件，比如，例行保健、整容等選擇性手術(shù)應(yīng)由個(gè)人自行支付，支付的方式有直接從現(xiàn)有收入中支出、儲(chǔ)蓄和信用。災(zāi)難性事件指心臟病、癌癥等嚴(yán)重事件和滑倒、摔跤等意外事故，具有頻繁度低、隨機(jī)性、成本很高、危及生命的特點(diǎn)，最有效的辦法是通過健康保險(xiǎn)技術(shù)支付。預(yù)防是降低慢性病及與之相關(guān)的高額成本的最佳方法，但預(yù)防及慢性病的支出也是個(gè)人不愿意為預(yù)防支付費(fèi)用，所以相應(yīng)的辦法是用政府補(bǔ)貼支付相關(guān)的費(fèi)用，如糖尿病補(bǔ)貼款。

　　第二步是集資。這里的問題是征收資金之后，如何使用這些資金?是使用保險(xiǎn)的概念，還是政府直接進(jìn)行補(bǔ)貼，還是儲(chǔ)蓄的概念?比如集體的共同使用。

　　從集資看，收入共享是非常好的方法，這是因?yàn)椋c一般想法不同，醫(yī)療費(fèi)用中最大的部分是可預(yù)測(cè)的，這部分的錢可以節(jié)省下來而無需匯總。例如，根據(jù)美國(guó)每年退休金自費(fèi)部分的分布情況，來自65歲以上人的數(shù)據(jù)顯示，95%的病是可以預(yù)測(cè)的，只有5%的病是災(zāi)難性的，從而，前者可以通過儲(chǔ)蓄的方式由個(gè)人支付，后者才是醫(yī)療保險(xiǎn)需要負(fù)擔(dān)的部分。這里存在的問題是，初級(jí)護(hù)理對(duì)于大多數(shù)人口來講，可以自己掏腰包支付，但很多國(guó)家，即使是初級(jí)護(hù)理，如看病，在農(nóng)村也會(huì)對(duì)個(gè)人造成財(cái)務(wù)的困境，因?yàn)檫@些病人在農(nóng)村是非常貧困的，這就需要政府在一級(jí)護(hù)理和初級(jí)護(hù)理方面對(duì)窮人進(jìn)行補(bǔ)貼，如在德國(guó)，政府補(bǔ)貼共同支付2%以上和慢性病共同支付占到家庭總收入1%以上的家庭。

　　第三步是購買服務(wù)。在確保資金和資金使用方式的條件下，醫(yī)療服務(wù)的購買方式特別重要。這部分涉及的關(guān)鍵問題是，要購買哪些服務(wù)以及這些服務(wù)怎樣進(jìn)行購買，是中央機(jī)構(gòu)集中進(jìn)行采購，還是采取分散采購的方式?

　　在分析購買服務(wù)是需要分析相關(guān)主體之間的關(guān)系。首先比較重要.的是，不論誰把錢給醫(yī)院，或者給實(shí)驗(yàn)室，或者給醫(yī)生，病人必須積極地參與到這個(gè)保險(xiǎn)的計(jì)劃當(dāng)中。第二，如果參與到保險(xiǎn)計(jì)劃當(dāng)中，必須和每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供者簽訂合同，威克特這個(gè)病人可以去A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院，保險(xiǎn)公司就必須和A、B、C醫(yī)療提供服務(wù)者簽訂和約，這是提供保險(xiǎn)之前必須做到的一點(diǎn)。第三，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的方式進(jìn)行支付，如希望有病人的分類體系，醫(yī)院通常使用 DRG，就是指按疾病分類定額支付體系，每個(gè)病人都對(duì)在醫(yī)院當(dāng)中進(jìn)行診斷，基于這個(gè)診斷，醫(yī)院可以得到一筆費(fèi)用，從病人入院一直到出院進(jìn)行支付，必須對(duì)整個(gè)目錄和價(jià)格進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

　　如果已經(jīng)建立起這樣的環(huán)境，有一個(gè)良好的計(jì)劃，使得保險(xiǎn)公司能夠和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以契約的方式進(jìn)行合作，而且有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格，那么就初步建立了一個(gè)好的服務(wù)采購的環(huán)境，具體來說，各個(gè)國(guó)家都可以有不同的方式。

　　第一，采購組織可以是政府，也可以是保險(xiǎn)基金。對(duì)于政府來講，匈牙利是由中央的一個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中采購。匈牙利是比較小的國(guó)家，大概有1000萬人口，一個(gè)支付者和所有醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，取決于事先約定好的價(jià)格。德國(guó)有兩百個(gè)疾病基金，有大概250個(gè)疾病基金，會(huì)和不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，這就是各個(gè)國(guó)家做出的選擇。意大利不同的地區(qū)都有一個(gè)進(jìn)行支付的機(jī)構(gòu)，大概有20個(gè)不同的支付者。我們到底希望在這個(gè)國(guó)家當(dāng)中有多少支付者呢?法國(guó)是一個(gè)比較大的國(guó)家，英國(guó)也一樣，他們有一個(gè)中心支付機(jī)構(gòu)。在英國(guó)也是只有一個(gè)支付機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)和不同的健康服務(wù)提供者簽訂合同。法國(guó)也是這樣的狀況。當(dāng)然，這些國(guó)家也想漸漸脫離由一個(gè)支付者支付的狀況。

　　第二，需要有什么樣的競(jìng)爭(zhēng)水平?各個(gè)國(guó)家都會(huì)給自己選擇不同的答案。德國(guó)有較多的競(jìng)爭(zhēng)者，因此，德國(guó)可從250個(gè)基金當(dāng)中選擇，250個(gè)基金是由價(jià)格進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)的。目錄是固定的，比如在醫(yī)療保障方面可以得到什么是固定的，但是比較彼此之間在價(jià)格上可以進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，其他的國(guó)家，如西班牙和英國(guó)，在價(jià)格方面沒有競(jìng)爭(zhēng)，當(dāng)你找一個(gè)支付者，價(jià)格是固定的，而且也會(huì)有一個(gè)固定的目錄，所以其中沒有差異，也沒有競(jìng)爭(zhēng)。

　　由于未來醫(yī)療保健需求的不確定性，病人、醫(yī)院和支付方對(duì)質(zhì)量和成本的信息不對(duì)稱，道德風(fēng)險(xiǎn)和消費(fèi)者流動(dòng)性的存在，醫(yī)療保健市場(chǎng)是一個(gè)不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)。在設(shè)計(jì)戰(zhàn)略采購原則時(shí)需要明確三點(diǎn)：要采購的服務(wù)有哪些?這就要求評(píng)估人口的保健需求，并與政府的重點(diǎn)統(tǒng)一起來，如英國(guó)1996的健康服務(wù)框架、英國(guó)的市民評(píng)判委員會(huì)；如何采購這些服務(wù)?可通過法律、法規(guī)和激勵(lì)措施與采購方向重點(diǎn)協(xié)調(diào)一致，如瑞士的最低法定套餐，可選擇基于活動(dòng)的報(bào)銷機(jī)制，如 DRG，可以使醫(yī)院響應(yīng)采購方激勵(lì)的方法；向誰采購?這要求考慮醫(yī)院的質(zhì)量和效率水平。

　　德國(guó)在這方面樹立了一個(gè)很好的典型。其采購模式的特點(diǎn)是：有255個(gè)法定健康基金，基金間的競(jìng)爭(zhēng)主要圍繞價(jià)格(2007年的貢獻(xiàn)率在12-15.8%)；服務(wù)幾乎不存在競(jìng)爭(zhēng)；基金決定貢獻(xiàn)率，并與醫(yī)院談判價(jià)格。設(shè)計(jì)原則上，在采購服務(wù)方面，規(guī)定全面的福利套餐，但不包括OTC和補(bǔ)品、眼鏡；諸如門診／住院看病、藥品和醫(yī)療設(shè)備使用可以共同支付。在如何采購服務(wù)方面，規(guī)定社會(huì)法典一書中列出的采購規(guī)定、財(cái)務(wù)和法律規(guī)定；如：醫(yī)療健康(SGBV)基金只能向符合最低質(zhì)量要求的醫(yī)院購買服務(wù)；2002年1月推出DRG。在向誰采購方面，由健康基金決定貢獻(xiàn)率，并與醫(yī)院談判價(jià)格時(shí)考慮效率水平。

　　總之，在購買服務(wù)方面，不同的機(jī)制決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，每一個(gè)機(jī)制都可以奏效，但會(huì)產(chǎn)生不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。同時(shí)，不僅僅要考慮采用什么樣的支付機(jī)制和體系，還要看能否對(duì)這個(gè)機(jī)制和體系很好地控制，如果采用DRG報(bào)銷體系，就必須有很好的控制機(jī)制，從而能夠防止這個(gè)系統(tǒng)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用。

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