自1997年以來，保險業(yè)與地方政府或者企業(yè)合作，積極拓展補充醫(yī)療保險，在運作模式、風險管控機制和服務體系等方面進行了深入探索，取得了較好成效，積累了工作經(jīng)驗；但從總體來看，還存在理賠服務方式滯后、依賴于社保部門、風險管控乏力、業(yè)務經(jīng)營穩(wěn)定性不高、數(shù)據(jù)積累和共享機制尚未完全建立等問題，需采取有力措施加以解決。

　　一、廈門市的“第三方管理＋浮動管理費用”型模式

　�。ㄒ唬┗�本情況。1997年，廈門市首創(chuàng)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險，并提出引入商業(yè)保險機制的新思路，由太平洋人壽廈門分公司承辦。參保對象為參加基本醫(yī)療保險的企事業(yè)單位員工，也包括退休人員和公務員。每名職工年保費52.8元，其中職工個人繳納36元，財政補貼16.8元；賠付基本醫(yī)保封頂線5.3萬元以上、醫(yī)保目錄范圍內(nèi)最高15萬元的醫(yī)療費用。開辦10年來累計為廈門290萬機關(guān)、企事業(yè)單位員工提供了4000多億元的大病醫(yī)療保障，保費收入1.03億元，賠付0.96億元，近5000名罹患重病的職工獲得賠付，人均報銷醫(yī)療費用2萬元。2007年，參保職工突破50萬人，覆蓋率達到100%，成為廈門城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療的“保護傘”。

　�。ǘ�）運作模式。開辦初期，由于未能充分估計醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，保險公司承保時采用了“保險合同式”，致使1999、2001和2002三個經(jīng)營年度出現(xiàn)了比較嚴重的虧損。雖然經(jīng)過努力，“保險合同式”在2003年轉(zhuǎn)型為“第三方管理模式”，但有些政府部門認為這樣就失去了保險的意義。在保監(jiān)局支持下，保險公司再次對運作模式進行修改和創(chuàng)新，2006年采用了“第三方管理浮動管理費用模式”：即在未來兩年內(nèi)，政府每年給予保險公司6%的管理費用，同時保險公司也承擔一定風險。賠付率高于103%時，保險公司只能得到3%的管理費用；賠付率低于97%時，保險公司將最多得到9%的管理費用。新模式既堅持了第三方管理的原則，又具有一定的保險性質(zhì)，增加了保險公司和醫(yī)保機構(gòu)雙方控制醫(yī)療費用增長的動力，得到了各方認可。在基金運作上，每年由廈門社保中心按約定的人均保費和參保人數(shù)確定總保費，轉(zhuǎn)入太平洋人壽獨立賬戶，成為補充醫(yī)�；�金并進行單獨運作。如果在扣除管理費后基金出現(xiàn)收不抵支的情況，則由社保中心額外劃撥補充資金；若出現(xiàn)盈余，自動滾存到下一年度。

　�。ㄈ�）風險管控。在定點醫(yī)院管理上，保險公司采取了四項措施：一是對部分特殊的門診慢性病人（如尿毒癥），規(guī)定醫(yī)療費用額度；二是對轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，要求向政府職能部門報備，獲準后才能異地就醫(yī)；三是引入醫(yī)療費用預警制度，即對所有參保人員的醫(yī)保費用使用情況進行即時跟蹤，對達到預警線的被保險人給予提醒，對已進入補充醫(yī)療保險狀態(tài)的進行必要的診療指導，盡量減少不必要的過度醫(yī)療；四是對典型的過度醫(yī)療行為，向政府職能部門舉報并介入調(diào)查，間接警示醫(yī)療機構(gòu)。

　�。ㄋ模┐嬖趩栴}。在理賠服務方面還只能采取事后理賠方式。下一步要大力開發(fā)醫(yī)療保險軟件，實現(xiàn)網(wǎng)上審核報銷、監(jiān)督和信息傳輸，提高醫(yī)療保險的管理效率、技術(shù)和服務水平，提升保險公司核心競爭力，促進補充醫(yī)療保險的持續(xù)發(fā)展。

　　二、太原市的“盈虧自負＋保費可調(diào)整”型承保模式

　　（一）基本情況。2003年以來，在太原市政府的支持下，中國人壽太原分公司開展了城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險。參保人群為已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職人員和退休人員；每人月繳費8元，其中企業(yè)繳費5元，個人繳費3元，公務員由財政補助；保障超過社保封頂線2.4萬元以上屬于個人自負部分的醫(yī)療費用，最高為10萬元。截至2006年底，累計保費收入近1.7億元，賠款支出1.5億元，綜合賠付率88.6％，共有1.2萬人次獲得補償，件均獲得補償1.25萬元，達到了低保費、高保障的預期目的。目前覆蓋人群72萬人，參保率90%以上，有效彌補了太原市社會基本醫(yī)療保障水平低、覆蓋面窄的缺陷，取得了良好成效，被稱為“民心工程”。

　�。ǘ�）運作模式。市政府專門出臺了實施細則，要求各單位積極開展補充醫(yī)療保險。保費由社保中心負責收繳，再由社保中心作為投保人向中國人壽太原分公司集體投保。保險公司采用風險承保方式，不收取管理費用，但每年都可以根據(jù)基金盈虧情況調(diào)整繳費額度。

　�。ㄈ�）風險管控。為了控制賠付成本和逆選擇風險，同時減輕患者負擔，在補償方面實行了比例支付與定額支付相結(jié)合的辦法：對社保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按90％的比例賠付；對于機采血小板、心臟搭橋等特殊醫(yī)療費用則實行定額包干。在服務方面，中國人壽實行專業(yè)化運作和管理，組織專門力量接案、初審、理算和賠付；在社保中心設(shè)立咨詢服務崗，開展理賠咨詢和快速糾紛處理；成立大病理賠案件調(diào)查組，專人專車進行實地調(diào)查。

　�。ㄋ模┐嬖趩栴}。一是運行模式亟待規(guī)范。投保主體是社保部門，而不是具體的公司和企業(yè)，帶病投保、出險后再投保、退休人員占比高等情況較普遍，保險公司的核保流于形式，給經(jīng)營帶來較大風險。二是尚未與社保部門、醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息共享和數(shù)據(jù)集中。在核保、理賠等環(huán)節(jié)還主要依靠社保的信息系統(tǒng)，在支付環(huán)節(jié)還不能實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的集中支付。三是暫時難以實現(xiàn)商業(yè)化運作。從目前來看，商業(yè)保險與社會保險的服務領(lǐng)域沒有明確的界線；在大部分地區(qū)，商業(yè)保險辦理補充醫(yī)療保險必須借助社保部門的力量；缺乏與社會保險相銜接的、差異化的特色產(chǎn)品體系。

　　下一步，擬由省保險行業(yè)協(xié)會組織轄內(nèi)公司建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和信息平臺，嚴格定點醫(yī)院管理，提高規(guī)避和控制風險的能力；同時建議相關(guān)政府部門盡快出臺有關(guān)政策，明確基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的界線，推動補充醫(yī)療保險實行商業(yè)化、市場化運行，賦予投保主體自主選擇權(quán)。

　　三、保定市的“盈虧自負＋保費不可調(diào)整”型模式

　�。ㄒ唬┗�本情況。保定市自2001年起開展補充醫(yī)療保險，但由于醫(yī)療費用的高速增長和醫(yī)療保險的體制障礙、觀念陳舊、資金短缺三大因素，導致承保率低、賠付率過高，經(jīng)營難以為繼。2002年以來，保定市勞動和社會保障局、醫(yī)保中心和中國人壽保定分公司合作，共同推進補充醫(yī)療保險工作。承保范圍不僅包括參加基本醫(yī)療保險的在職職工、退休人員和公務員，還可以是靈活就業(yè)人員。保費分為六檔，分別在60元－120元之間，主要由個人繳納，企事業(yè)單位酌情予以補貼，公務員則由財政補貼。保障責任：市區(qū)業(yè)務，賠付基本醫(yī)保封頂線4.2萬元以上、醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、最高至21.7萬元的醫(yī)療費用，其中甲類目錄范圍內(nèi)報銷85％，乙類目錄范圍內(nèi)報銷80％，慢性病報銷60－65％；縣區(qū)業(yè)務，賠付基本醫(yī)保封頂線以上、最高15萬元的醫(yī)療費用，報銷比例為85％，慢性病報銷60－65％。市區(qū)業(yè)務自2003年6月啟動，目前有超過30萬的職工參保，參保率90.5%；縣區(qū)業(yè)務自2002年底啟動，由剛開始的7個縣（市）發(fā)展到目前除容城外共21個縣（市）參保，參保人員32萬人，參保率96%。累計保費收入約1.4億元，賠付支出1.2億元，有4800多人獲得補償，人均補償額超過2萬元，大大減少了參保職工“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，提高了醫(yī)療保障體系整體抗風險能力。

　�。ǘ�）運作模式。醫(yī)保部門和保險公司合作伊始，就打破了原來的全市統(tǒng)一保費標準的做法，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展狀況和居民收入水平，實行劃檔征繳：市區(qū)每人每年120元；縣區(qū)分為60元、72元、84元、96元、108元和120元6個檔次。調(diào)整繳費標準后，雙方采用風險承保模式，由市醫(yī)保中心作為投保人統(tǒng)一向保險公司投保，保險公司自負盈虧風險。

　�。ㄈ�）風險管控。為了控制醫(yī)療費用風險，增強補充醫(yī)療保險制度運行的穩(wěn)定性，保定市勞動和社會保障局與中國人壽保定分公司采取了多項措施：一是加大對醫(yī)療費用的核查監(jiān)督力度。改事后調(diào)查轉(zhuǎn)為事中核查，要求定點醫(yī)院和患者在醫(yī)療費達到5萬元時必須向保險公司報案，否則不予受理，降低道德風險發(fā)生率。同時，聯(lián)合建立醫(yī)保監(jiān)察大隊，推出有獎舉報制度，凈化醫(yī)療環(huán)境。二是嚴格流程管理。認真把好調(diào)查、理算、給付三道關(guān)口，實行“四實”（即實人、實病、實藥、實費）、“五對照”（即人對證、癥對病、病對藥、藥對量、量對錢）等工作標準，有效降低經(jīng)營風險，促進補充醫(yī)療保險資金的合理運用。

　�。ㄋ模┐嬖趩栴}。盡管采取了多項風險控制措施，但在扣除管理費用后，保險公司的業(yè)務經(jīng)營仍然出現(xiàn)了虧損，且由于事先未約定保費調(diào)整事項，使公司處于被動狀態(tài)。下一步擬協(xié)調(diào)有關(guān)政府部門，爭取能夠根據(jù)經(jīng)營狀況，對繳費標準再次進行調(diào)整；同時在做好服務的前提下，進一步加強風險控制，并發(fā)揮該項業(yè)務的帶動作用，大力發(fā)展相關(guān)業(yè)務，彌補經(jīng)營虧損。

　　四、無錫市的“第三方管理＋盈虧自負＋保費周期性調(diào)整”承保模式

　�。ㄒ唬┗�本情況。無錫市的基本醫(yī)療保障水平一直處于全國前列，但隨著醫(yī)療費用的逐年增長，個人仍需承擔較高支出。2001年，經(jīng)無錫市政府同意，市總工會和退休職工管理委員會（以下簡稱“退管會”）決定建立城鎮(zhèn)職工補充住院醫(yī)療互助保險制度。平安人壽無錫中心支公司主動與相關(guān)部門合作，利用自身在產(chǎn)品開發(fā)、管理和服務等方面的經(jīng)驗，積極參與制度設(shè)計，并于2003年1月1日起正式啟動。該制度分為在職職工(不包括公務員)和退休職工補充住院醫(yī)療互助保險兩部分，分別由市總工會和退管會主辦。在職職工一年期每人繳費32元、三年期每人繳費95元，原則上由個人承擔、單位視情況予以補貼；退休職工每人每年繳費60元，其中個人繳納45元，政府補貼15元。保障責任為醫(yī)保目錄范圍內(nèi)屬于個人自負部分的醫(yī)療費用，其中在職職工補償60%，退休職工補償50%，無給付次數(shù)和額度的限制。

　　截至2006年底，累計保費收入6010.95萬元，支付賠款3918.3萬元。其中第一個周期（2003－2005年度）保費收入4267.85萬元，支付賠款2598.30萬元，簡單賠付率60％，有近11萬人次獲得補償，補償面超過10％，件均補償238.21元；第二個周期的2006年度保費收入1743.1萬元，支付賠款1320萬元，簡單賠付率75.3%，比第一個周期上升15個百分點。目前在職職工參保9.8萬人，參保率達25%；退休職工參保24萬人，參保率接近100%，社會反響及發(fā)展勢頭良好。

　�。ǘ�）運作模式。采用協(xié)議承保方式，平安人壽按保費收入提取15%左右的運營管理費，發(fā)生虧損則由公司承擔。以3年為一個運作周期，在同一周期內(nèi)，繳費標準和補償方案保持不變；新的周期開始，則可以根據(jù)上一輪運行情況修訂方案。

　　（三）風險管控。一是保障全面投保。市勞動和社會保障局、退管會、總工會、衛(wèi)生局和財政局聯(lián)合下發(fā)文件，規(guī)定在職職工的投保人數(shù)不低于總數(shù)的80%；退休職工投保人數(shù)不低于90%，有效避免了逆選擇和道德風險。二是雙方共同建立審核結(jié)報結(jié)算處。市退管會、總工會分別與平安人壽簽訂協(xié)議，在市社保中心成立結(jié)算處，設(shè)置專門柜面負責審核結(jié)報。三是保險公司實施專業(yè)化運作。建立業(yè)務專管員制度，分片區(qū)或單位將責任落實到人；自行設(shè)計開發(fā)理賠作業(yè)系統(tǒng)，將風險管控前置；不定期對定點醫(yī)院進行抽查和暗訪等。

　�。ㄋ模┐嬖趩栴}。主要是醫(yī)院監(jiān)控缺位帶來的理賠風險。2005年初，無錫市社會保障信息系統(tǒng)全面改造，將理賠支付手續(xù)由平安人壽結(jié)算轉(zhuǎn)為由就診醫(yī)療機構(gòu)代付。盡管這一變化方便了參保人員索賠，但對平安人壽而言，風險管控難度明顯加大，在目前醫(yī)院人員理賠水平和社會誠信水平尚待提高的情況下，甚至可能造成較大的不可控風險。 

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