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保險公司經(jīng)辦醫(yī)保管理服務(wù)八大資質(zhì)條件點評
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http://mamogu.com 發(fā)稿日期:2009-6-12
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- 中研網(wǎng)訊：
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記者１１日獲悉，中國保監(jiān)會近日下發(fā)《關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改精神 積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》（簡稱《意見》），對保險業(yè)如何“跟進(jìn)”新醫(yī)改提出明確意見，其中首次明確了商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)的八個資質(zhì)條件。
2009年中國健康保險市場預(yù)測報告 中國保險行業(yè)協(xié)會秘書長王治超表示，我國商業(yè)健康保險面臨著難得的發(fā)展機遇，同時也面臨著嚴(yán)峻的外2009年證券行業(yè)研究報告 本報告旨在為有意投資證券行業(yè)的投資者服務(wù)，報告對證券行業(yè)2008年的運行情況進(jìn)行了詳盡的描述2009年保險行業(yè)研究報告 本報告旨在為有意投資保險行業(yè)的投資者服務(wù)，報告對保險行業(yè)2008年的運行情況進(jìn)行了詳盡的描述2009-2012年中國期貨產(chǎn)業(yè)走勢與投資前景預(yù)測報告 【出版日期】 2009年6月 【報告頁碼】 106頁 【圖表數(shù)量】 150個“有資質(zhì)”的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化了
此前頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱《新醫(yī)改方案》）明確提出，“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。”
《新醫(yī)改方案》為商業(yè)保險公司尤其是商業(yè)健康險市場開辟了廣闊空間，但由于方案對“有資質(zhì)”的保險公司并沒有細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，可能造成個別保險公司出于擴(kuò)大保費規(guī)�；蜃鳛殚_拓其他業(yè)務(wù)“敲門磚”的考慮，采取不理性的低價競爭策略貿(mào)然進(jìn)入這一領(lǐng)域。
此次，《意見》對保險公司開展基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)提出了嚴(yán)格的要求：一是建立基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理單獨核算制度。二是建立基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理專門的核保、理賠制度。三是建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度。四是總公司書面同意，并建立激勵約束機制。五是在擬參與的地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)，內(nèi)控較為嚴(yán)密，服務(wù)能力較強。六是配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經(jīng)辦管理服務(wù)人員。七是具有功能完整、相對獨立、安全高效的信息管理系統(tǒng)，能夠與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)對接。八是保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。
保監(jiān)會認(rèn)為，商業(yè)保險機構(gòu)具備上述條件，完全有能力為各類醫(yī)療保障提供優(yōu)質(zhì)經(jīng)辦服務(wù)。保監(jiān)會鼓勵和支持符合上述條件的保險公司積極開展各類基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，不再另行設(shè)立行政審批項目。
“跟進(jìn)新醫(yī)改”的著力點明確了
根據(jù)《新醫(yī)改方案》中提到的發(fā)展商業(yè)健康保險的有關(guān)內(nèi)容，保監(jiān)會明確，保險業(yè)將從六個方面著力積極服務(wù)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革：
――提供優(yōu)質(zhì)的健康保險服務(wù)，簡化理賠手續(xù)，滿足企業(yè)和個人基本醫(yī)療保障之外的多樣化的健康需求；
――量力而行、積極穩(wěn)妥參與各類醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)；
――積極探索與社保機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作方式，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療風(fēng)險控制模式；
――充分發(fā)揮醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險在化解醫(yī)療風(fēng)險、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面的作用；
――參與居民健康檔案建設(shè)，將其作為構(gòu)建保險業(yè)疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)平臺之一；
――探索保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑。
目前，國內(nèi)已有包括人保健康等４家專業(yè)健康險公司在內(nèi)的近１００家保險公司開展健康險業(yè)務(wù)。２００８年我國健康險實現(xiàn)保費收入５８５．５億元，成為老百姓最青睞的險種之一。
為抓住機遇及時“跟進(jìn)”新醫(yī)改，各家保險公司紛紛緊鑼密鼓開發(fā)新產(chǎn)品和服務(wù)，來滿足基本醫(yī)療保障之外的高程度、特色健康保障需求。如近日一家外資壽險公司中英人壽就打出“高端牌”，推出保額最高達(dá)３００萬元的“尊容歲月國際醫(yī)療保障計劃”，及附加特色牙科醫(yī)療保險，受到了市場的關(guān)注。
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